Water Day Waivers — TC First Assembly

Water Day Activity Consent Below / Consentimiento para la actividad del Día del Agua a continuación

Parent or Legal Guardian Name

Nombre del padre o tutor legal

First Name

Last Name

Address

DIRECCIÓN

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Correo electrónico

Phone

Teléfono

(###)

###

####

Minor Name

Nombre menor

First Name

Last Name

Minor Age

Edad menor

Birthday

Cumpleaños

YYYY

Is your child presently being treated for an injury or sickness or taking any medication?

¿Su hijo está recibiendo tratamiento actualmente por alguna lesión o enfermedad o está tomando algún medicamento?

Does your youth have, or has your youth ever had, any of the following? (Please check all that apply.)

¿Su hijo tiene o ha tenido alguna vez alguno de los siguientes síntomas? (Marque todas las opciones que correspondan).

Asthma /Asma

Diabetes

Siezures / Convulsiones

Kidney Disease / Nefropatía

Other / Otro

Does your youth have a physical handicap or illness that would prevent him or her from participating in normal rigorous activity? If yes, please explain:

¿Su hijo/a padece alguna discapacidad física o enfermedad que le impida participar en actividades físicas rigurosas con normalidad? En caso afirmativo, explique:

Doctor's name and contact info:

Nombre del médico e información de contacto:

I, the undersigned, being the parent or legal guardian of the minor named above, do hereby consent to the participation of my minor in water day activities of Texas City First Assembly of God Church. Further, I certify that my youth is physically fit and adequately prepared to participate in all recreational and sporting events. If I wish to revoke this consent for any reason, I will promptly notify the kids / youth leader in writing. I understand that I will be notified in the case of a medical emergency. However, in the event that I cannot be reached, I authorize the calling of a doctor and the providing of necessary medical services in the event that my minor is injured or becomes ill. I authorize one or more of the following persons to make emergency medical care decisions on behalf of my youth, if required by law or a health care provider: Pastor Robert Zahirniak, or another adult chaperone designated by the pastor. I authorize these persons to act in my place to consent to all necessary and appropriate x-ray examinations, anesthetic, medical or surgical diagnosis or treatment, and hospital care. I understand that these persons will not be responsible for medical expenses incurred solely on the basis of this authorization. I further agree to notify the kids / youth director in writing of any health changes that would restrict my minor’s participation in any normal activities. I also understand that the leader and designated adult chaperones reserve the right to restrict my minor from any activity that they do not feel is within the physical capabilities of my minor.

Yo, el abajo firmante, padre, madre o tutor legal del menor mencionado anteriormente, doy mi consentimiento para la participación de mi hijo en las actividades del día del agua de la Iglesia Primera Asamblea de Dios de Texas City. Además, certifico que mi hijo está físicamente apto y adecuadamente preparado para participar en todos los eventos recreativos y deportivos. Si deseo revocar este consentimiento por cualquier motivo, notificaré de inmediato al líder de niños/jóvenes por escrito. Entiendo que se me notificará en caso de una emergencia médica. Sin embargo, en caso de que no se me pueda localizar, autorizo la llamada a un médico y la prestación de los servicios médicos necesarios en caso de que mi hijo se lesione o enferme. Autorizo a una o más de las siguientes personas a tomar decisiones sobre atención médica de emergencia en nombre de mi hijo, si así lo exige la ley o un profesional de la salud: el pastor Robert Zahirniak u otro acompañante adulto designado por el pastor. Autorizo a estas personas a actuar en mi nombre para consentir todos los exámenes de radiografía, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico, y atención hospitalaria necesarios y apropiados. Entiendo que estas personas no serán responsables de los gastos médicos generados únicamente con base en esta autorización. Además, me comprometo a notificar por escrito al director de niños/jóvenes sobre cualquier cambio de salud que pueda restringir la participación de mi hijo/a en actividades normales. También entiendo que el líder y los acompañantes adultos designados se reservan el derecho de restringir a mi menor de cualquier actividad que consideren que no está dentro de sus capacidades físicas.

Location

Contact